Yuk, Ajak Orang yang Anda Sayangi Untuk Tes HIV!
Setelah melihat video di halaman sebelumnya, apakah kamu sudah paham pentingnya Notifikasi Pasangan?
Semua data yang akan anda isi dalam formulir ini bersifat rahasia.
A.
Iya, saya paham dan setuju untuk ikut serta dalam program Notifikasi Pasangan
B.
Saya belum paham dan ingin dijelaskan lebih lanjut oleh petugas kesehatan
1.
IDENTITAS PASIEN INDEX DAN WILAYAH AKSES ARV
Nama lengkap Anda*
Tanggal lahir Anda*
Tgl.
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bln.
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
Thn.
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
Jenis kelamin*
Pilih jawaban disini...
Laki-laki
Perempuan
Nomor HP*
Wilayah akses layanan*
Pilih provinsi disini...
DKI JAKARTA
JAWA BARAT
BANTEN
Pilih kab/kota disini...
Layanan mana anda mengakses layanan HIV atau mendapat pengobatan ARV?*
Pilih layanan disini...
2.
IDENTITAS PASANGAN DAN STATUS PASANGAN
Nama pasangan atau anak biologis yang ingin diperiksakan status HIV-nya*
Hubungan dengan anda*
Pilih jawaban disini...
Suami/istri
Mitra seks
Anak biologis
Orang tua
Teman menyuntik
Berapa usia dari orang yang anda tuliskan namanya?*
Tahun.
Bulan.
Jenis Kelamin
Pilih jawaban disini...
Laki-laki
Perempuan
Apakah nama yang anda tuliskan pernah melakukan tes HIV sebelumnya?
Pilih jawaban disini...
Belum pernah
Kurang tahu
Pernah, dengan hasil positif
Pernah, dengan hasil negatif
3.
SKRINING KEKERASAN
Apakah nama yang anda tuliskan pernah melakukan kekerasan baik secara fisik, verbal, maupun seksual kepada Anda?*
a.
Tidak
b.
Ya
c.
Tidak berlaku
4.
METODE RUJUKAN, DAN NOMOR KONTAK TES INDEKS
Untuk orang yang Anda tuliskan namanya, metode apa yang menurut Anda paling sesuai untuk mengajaknya tes?*
-
Rujukan pasien
Anda akan mengajak sendiri pasangan Anda untuk datang ke layanan kesehatan dan melakukan tes HIV.
-
Rujukan petugas:
Petugas kesehatan atau petugas komunitas akan membantu menghubungi dan mengajak pasangan Anda untuk tes HIV dengan tetap merahasiakan identitas dan status HIV Anda (anonim). Dengan metode ini, kerahasian informasi anda terjamin dan pasangan Anda tidak akan mengetahui status HIV Anda.
-
Rujukan Ganda
Anda dapat bersama-sama dengan petugas kesehatan atau petugas komunitas mengajak pasangan Anda untuk tes HIV.
a.
Rujukan pasien
b.
Rujukan petugas
c.
Rujukan ganda
Nomor telefon/Whatsapp orang yang anda tuliskan namanya*
Alamat email orang yang anda tuliskan namanya
5.
PASANGAN LAIN YANG INGIN DIAJAK? *
Apakah ada pasangan atau anak biologis lainnya yang ingin Anda ajak tes?
a.
Ya
b.
Tidak
6.
IDENTITAS PASANGAN DAN STATUS PASANGAN
Nama pasangan atau anak biologis yang ingin diperiksakan status HIV-nya*
Hubungan dengan anda*
Pilih jawaban disini...
Suami/istri
Mitra seks
Anak biologis
Orang tua
Teman menyuntik
Berapa usia dari orang yang anda tuliskan namanya?*
Tahun.
Bulan.
Jenis Kelamin
Pilih jawaban disini...
Laki-laki
Perempuan
Apakah nama yang anda tuliskan pernah melakukan tes HIV sebelumnya?
Pilih jawaban disini...
Belum pernah
Kurang tahu
Pernah, dengan hasil positif
Pernah, dengan hasil negatif
7.
SKRINING KEKERASAN
Apakah nama yang anda tuliskan pernah melakukan kekerasan baik secara fisik, verbal, maupun seksual kepada Anda?*
a.
Tidak
b.
Ya
c.
Tidak berlaku
8.
METODE RUJUKAN, DAN NOMOR KONTAK TES INDEKS
Untuk orang yang Anda tuliskan namanya, metode apa yang menurut Anda paling sesuai untuk mengajaknya tes?*
-
Rujukan pasien
Anda akan mengajak sendiri pasangan Anda untuk datang ke layanan kesehatan dan melakukan tes HIV.
-
Rujukan petugas:
Petugas kesehatan atau petugas komunitas akan membantu menghubungi dan mengajak pasangan Anda untuk tes HIV dengan tetap merahasiakan identitas dan status HIV Anda (anonim). Dengan metode ini, kerahasian informasi anda terjamin dan pasangan Anda tidak akan mengetahui status HIV Anda.
-
Rujukan Ganda
Anda dapat bersama-sama dengan petugas kesehatan atau petugas komunitas mengajak pasangan Anda untuk tes HIV.
a.
Rujukan pasien
b.
Rujukan petugas
c.
Rujukan ganda
Nomor telefon/Whatsapp orang yang anda tuliskan namanya*
Alamat email orang yang anda tuliskan namanya
9.
PASANGAN LAIN YANG INGIN DIAJAK? *
Apakah ada pasangan atau anak biologis lainnya yang ingin Anda ajak tes?
a.
Ya
b.
Tidak
10.
IDENTITAS PASANGAN DAN STATUS PASANGAN
Nama pasangan atau anak biologis yang ingin diperiksakan status HIV-nya*
Hubungan dengan anda*
Pilih jawaban disini...
Suami/istri
Mitra seks
Anak biologis
Orang tua
Teman menyuntik
Berapa usia dari orang yang anda tuliskan namanya?*
Tahun.
Bulan.
Jenis Kelamin
Pilih jawaban disini...
Laki-laki
Perempuan
Apakah nama yang anda tuliskan pernah melakukan tes HIV sebelumnya?
Pilih jawaban disini...
Belum pernah
Kurang tahu
Pernah, dengan hasil positif
Pernah, dengan hasil negatif
11.
SKRINING KEKERASAN
Apakah nama yang anda tuliskan pernah melakukan kekerasan baik secara fisik, verbal, maupun seksual kepada Anda?*
a.
Tidak
b.
Ya
c.
Tidak berlaku
12.
METODE RUJUKAN, DAN NOMOR KONTAK TES INDEKS
Untuk orang yang Anda tuliskan namanya, metode apa yang menurut Anda paling sesuai untuk mengajaknya tes?*
-
Rujukan pasien
Anda akan mengajak sendiri pasangan Anda untuk datang ke layanan kesehatan dan melakukan tes HIV.
-
Rujukan petugas:
Petugas kesehatan atau petugas komunitas akan membantu menghubungi dan mengajak pasangan Anda untuk tes HIV dengan tetap merahasiakan identitas dan status HIV Anda (anonim). Dengan metode ini, kerahasian informasi anda terjamin dan pasangan Anda tidak akan mengetahui status HIV Anda.
-
Rujukan Ganda
Anda dapat bersama-sama dengan petugas kesehatan atau petugas komunitas mengajak pasangan Anda untuk tes HIV.
a.
Rujukan pasien
b.
Rujukan petugas
c.
Rujukan ganda
Nomor telefon/Whatsapp orang yang anda tuliskan namanya*
Alamat email orang yang anda tuliskan namanya
13.
PASANGAN LAIN YANG INGIN DIAJAK? *
Apakah ada pasangan atau anak biologis lainnya yang ingin Anda ajak tes?
a.
Ya
b.
Tidak
14.
IDENTITAS PASANGAN DAN STATUS PASANGAN
Nama pasangan atau anak biologis yang ingin diperiksakan status HIV-nya*
Hubungan dengan anda*
Pilih jawaban disini...
Suami/istri
Mitra seks
Anak biologis
Orang tua
Teman menyuntik
Berapa usia dari orang yang anda tuliskan namanya?*
Tahun.
Bulan.
Jenis Kelamin
Pilih jawaban disini...
Laki-laki
Perempuan
Apakah nama yang anda tuliskan pernah melakukan tes HIV sebelumnya?
Pilih jawaban disini...
Belum pernah
Kurang tahu
Pernah, dengan hasil positif
Pernah, dengan hasil negatif
15.
SKRINING KEKERASAN
Apakah nama yang anda tuliskan pernah melakukan kekerasan baik secara fisik, verbal, maupun seksual kepada Anda?*
a.
Tidak
b.
Ya
c.
Tidak berlaku
16.
METODE RUJUKAN, DAN NOMOR KONTAK TES INDEKS
Untuk orang yang Anda tuliskan namanya, metode apa yang menurut Anda paling sesuai untuk mengajaknya tes?*
-
Rujukan pasien
Anda akan mengajak sendiri pasangan Anda untuk datang ke layanan kesehatan dan melakukan tes HIV.
-
Rujukan petugas:
Petugas kesehatan atau petugas komunitas akan membantu menghubungi dan mengajak pasangan Anda untuk tes HIV dengan tetap merahasiakan identitas dan status HIV Anda (anonim). Dengan metode ini, kerahasian informasi anda terjamin dan pasangan Anda tidak akan mengetahui status HIV Anda.
-
Rujukan Ganda
Anda dapat bersama-sama dengan petugas kesehatan atau petugas komunitas mengajak pasangan Anda untuk tes HIV.
a.
Rujukan pasien
b.
Rujukan petugas
c.
Rujukan ganda
Nomor telefon/Whatsapp orang yang anda tuliskan namanya*
Alamat email orang yang anda tuliskan namanya
17.
PASANGAN LAIN YANG INGIN DIAJAK? *
Apakah ada pasangan atau anak biologis lainnya yang ingin Anda ajak tes?
a.
Ya
b.
Tidak
18.
IDENTITAS PASANGAN DAN STATUS PASANGAN
Nama pasangan atau anak biologis yang ingin diperiksakan status HIV-nya*
Hubungan dengan anda*
Pilih jawaban disini...
Suami/istri
Mitra seks
Anak biologis
Orang tua
Teman menyuntik
Berapa usia dari orang yang anda tuliskan namanya?*
Tahun.
Bulan.
Jenis Kelamin
Pilih jawaban disini...
Laki-laki
Perempuan
Apakah nama yang anda tuliskan pernah melakukan tes HIV sebelumnya?
Pilih jawaban disini...
Belum pernah
Kurang tahu
Pernah, dengan hasil positif
Pernah, dengan hasil negatif
19.
SKRINING KEKERASAN
Apakah nama yang anda tuliskan pernah melakukan kekerasan baik secara fisik, verbal, maupun seksual kepada Anda?*
a.
Tidak
b.
Ya
c.
Tidak berlaku
20.
METODE RUJUKAN, DAN NOMOR KONTAK TES INDEKS
Untuk orang yang Anda tuliskan namanya, metode apa yang menurut Anda paling sesuai untuk mengajaknya tes?*
-
Rujukan pasien
Anda akan mengajak sendiri pasangan Anda untuk datang ke layanan kesehatan dan melakukan tes HIV.
-
Rujukan petugas:
Petugas kesehatan atau petugas komunitas akan membantu menghubungi dan mengajak pasangan Anda untuk tes HIV dengan tetap merahasiakan identitas dan status HIV Anda (anonim). Dengan metode ini, kerahasian informasi anda terjamin dan pasangan Anda tidak akan mengetahui status HIV Anda.
-
Rujukan Ganda
Anda dapat bersama-sama dengan petugas kesehatan atau petugas komunitas mengajak pasangan Anda untuk tes HIV.
a.
Rujukan pasien
b.
Rujukan petugas
c.
Rujukan ganda
Nomor telefon/Whatsapp orang yang anda tuliskan namanya*
Alamat email orang yang anda tuliskan namanya
21.
PASANGAN LAIN YANG INGIN DIAJAK? *
Apakah ada pasangan atau anak biologis lainnya yang ingin Anda ajak tes?
a.
Ya
b.
Tidak
22.
IDENTITAS PASANGAN DAN STATUS PASANGAN
Nama pasangan atau anak biologis yang ingin diperiksakan status HIV-nya*
Hubungan dengan anda*
Pilih jawaban disini...
Suami/istri
Mitra seks
Anak biologis
Orang tua
Teman menyuntik
Berapa usia dari orang yang anda tuliskan namanya?*
Tahun.
Bulan.
Jenis Kelamin
Pilih jawaban disini...
Laki-laki
Perempuan
Apakah nama yang anda tuliskan pernah melakukan tes HIV sebelumnya?
Pilih jawaban disini...
Belum pernah
Kurang tahu
Pernah, dengan hasil positif
Pernah, dengan hasil negatif
23.
SKRINING KEKERASAN
Apakah nama yang anda tuliskan pernah melakukan kekerasan baik secara fisik, verbal, maupun seksual kepada Anda?*
a.
Tidak
b.
Ya
c.
Tidak berlaku
24.
METODE RUJUKAN, DAN NOMOR KONTAK TES INDEKS
Untuk orang yang Anda tuliskan namanya, metode apa yang menurut Anda paling sesuai untuk mengajaknya tes?*
-
Rujukan pasien
Anda akan mengajak sendiri pasangan Anda untuk datang ke layanan kesehatan dan melakukan tes HIV.
-
Rujukan petugas:
Petugas kesehatan atau petugas komunitas akan membantu menghubungi dan mengajak pasangan Anda untuk tes HIV dengan tetap merahasiakan identitas dan status HIV Anda (anonim). Dengan metode ini, kerahasian informasi anda terjamin dan pasangan Anda tidak akan mengetahui status HIV Anda.
-
Rujukan Ganda
Anda dapat bersama-sama dengan petugas kesehatan atau petugas komunitas mengajak pasangan Anda untuk tes HIV.
a.
Rujukan pasien
b.
Rujukan petugas
c.
Rujukan ganda
Nomor telefon/Whatsapp orang yang anda tuliskan namanya*
Alamat email orang yang anda tuliskan namanya
25.
PASANGAN LAIN YANG INGIN DIAJAK? *
Apakah ada pasangan atau anak biologis lainnya yang ingin Anda ajak tes?
a.
Ya
b.
Tidak
26.
IDENTITAS PASANGAN DAN STATUS PASANGAN
Nama pasangan atau anak biologis yang ingin diperiksakan status HIV-nya*
Hubungan dengan anda*
Pilih jawaban disini...
Suami/istri
Mitra seks
Anak biologis
Orang tua
Teman menyuntik
Berapa usia dari orang yang anda tuliskan namanya?*
Tahun.
Bulan.
Jenis Kelamin
Pilih jawaban disini...
Laki-laki
Perempuan
Apakah nama yang anda tuliskan pernah melakukan tes HIV sebelumnya?
Pilih jawaban disini...
Belum pernah
Kurang tahu
Pernah, dengan hasil positif
Pernah, dengan hasil negatif
27.
SKRINING KEKERASAN
Apakah nama yang anda tuliskan pernah melakukan kekerasan baik secara fisik, verbal, maupun seksual kepada Anda?*
a.
Tidak
b.
Ya
c.
Tidak berlaku
28.
METODE RUJUKAN, DAN NOMOR KONTAK TES INDEKS
Untuk orang yang Anda tuliskan namanya, metode apa yang menurut Anda paling sesuai untuk mengajaknya tes?*
-
Rujukan pasien
Anda akan mengajak sendiri pasangan Anda untuk datang ke layanan kesehatan dan melakukan tes HIV.
-
Rujukan petugas:
Petugas kesehatan atau petugas komunitas akan membantu menghubungi dan mengajak pasangan Anda untuk tes HIV dengan tetap merahasiakan identitas dan status HIV Anda (anonim). Dengan metode ini, kerahasian informasi anda terjamin dan pasangan Anda tidak akan mengetahui status HIV Anda.
-
Rujukan Ganda
Anda dapat bersama-sama dengan petugas kesehatan atau petugas komunitas mengajak pasangan Anda untuk tes HIV.
a.
Rujukan pasien
b.
Rujukan petugas
c.
Rujukan ganda
Nomor telefon/Whatsapp orang yang anda tuliskan namanya*
Alamat email orang yang anda tuliskan namanya
29.
PASANGAN LAIN YANG INGIN DIAJAK? *
Apakah ada pasangan atau anak biologis lainnya yang ingin Anda ajak tes?
a.
Ya
b.
Tidak
30.
IDENTITAS PASANGAN DAN STATUS PASANGAN
Nama pasangan atau anak biologis yang ingin diperiksakan status HIV-nya*
Hubungan dengan anda*
Pilih jawaban disini...
Suami/istri
Mitra seks
Anak biologis
Orang tua
Teman menyuntik
Berapa usia dari orang yang anda tuliskan namanya?*
Tahun.
Bulan.
Jenis Kelamin
Pilih jawaban disini...
Laki-laki
Perempuan
Apakah nama yang anda tuliskan pernah melakukan tes HIV sebelumnya?
Pilih jawaban disini...
Belum pernah
Kurang tahu
Pernah, dengan hasil positif
Pernah, dengan hasil negatif
31.
SKRINING KEKERASAN
Apakah nama yang anda tuliskan pernah melakukan kekerasan baik secara fisik, verbal, maupun seksual kepada Anda?*
a.
Tidak
b.
Ya
c.
Tidak berlaku
32.
METODE RUJUKAN, DAN NOMOR KONTAK TES INDEKS
Untuk orang yang Anda tuliskan namanya, metode apa yang menurut Anda paling sesuai untuk mengajaknya tes?*
-
Rujukan pasien
Anda akan mengajak sendiri pasangan Anda untuk datang ke layanan kesehatan dan melakukan tes HIV.
-
Rujukan petugas:
Petugas kesehatan atau petugas komunitas akan membantu menghubungi dan mengajak pasangan Anda untuk tes HIV dengan tetap merahasiakan identitas dan status HIV Anda (anonim). Dengan metode ini, kerahasian informasi anda terjamin dan pasangan Anda tidak akan mengetahui status HIV Anda.
-
Rujukan Ganda
Anda dapat bersama-sama dengan petugas kesehatan atau petugas komunitas mengajak pasangan Anda untuk tes HIV.
a.
Rujukan pasien
b.
Rujukan petugas
c.
Rujukan ganda
Nomor telefon/Whatsapp orang yang anda tuliskan namanya*
Alamat email orang yang anda tuliskan namanya
33.
PASANGAN LAIN YANG INGIN DIAJAK? *
Apakah ada pasangan atau anak biologis lainnya yang ingin Anda ajak tes?
a.
Ya
b.
Tidak
34.
IDENTITAS PASANGAN DAN STATUS PASANGAN
Nama pasangan atau anak biologis yang ingin diperiksakan status HIV-nya*
Hubungan dengan anda*
Pilih jawaban disini...
Suami/istri
Mitra seks
Anak biologis
Orang tua
Teman menyuntik
Berapa usia dari orang yang anda tuliskan namanya?*
Tahun.
Bulan.
Jenis Kelamin
Pilih jawaban disini...
Laki-laki
Perempuan
Apakah nama yang anda tuliskan pernah melakukan tes HIV sebelumnya?
Pilih jawaban disini...
Belum pernah
Kurang tahu
Pernah, dengan hasil positif
Pernah, dengan hasil negatif
35.
SKRINING KEKERASAN
Apakah nama yang anda tuliskan pernah melakukan kekerasan baik secara fisik, verbal, maupun seksual kepada Anda?*
a.
Tidak
b.
Ya
c.
Tidak berlaku
36.
METODE RUJUKAN, DAN NOMOR KONTAK TES INDEKS
Untuk orang yang Anda tuliskan namanya, metode apa yang menurut Anda paling sesuai untuk mengajaknya tes?*
-
Rujukan pasien
Anda akan mengajak sendiri pasangan Anda untuk datang ke layanan kesehatan dan melakukan tes HIV.
-
Rujukan petugas:
Petugas kesehatan atau petugas komunitas akan membantu menghubungi dan mengajak pasangan Anda untuk tes HIV dengan tetap merahasiakan identitas dan status HIV Anda (anonim). Dengan metode ini, kerahasian informasi anda terjamin dan pasangan Anda tidak akan mengetahui status HIV Anda.
-
Rujukan Ganda
Anda dapat bersama-sama dengan petugas kesehatan atau petugas komunitas mengajak pasangan Anda untuk tes HIV.
a.
Rujukan pasien
b.
Rujukan petugas
c.
Rujukan ganda
Nomor telefon/Whatsapp orang yang anda tuliskan namanya*
Alamat email orang yang anda tuliskan namanya
37.
PASANGAN LAIN YANG INGIN DIAJAK? *
Apakah ada pasangan atau anak biologis lainnya yang ingin Anda ajak tes?
a.
Ya
b.
Tidak
38.
IDENTITAS PASANGAN DAN STATUS PASANGAN
Nama pasangan atau anak biologis yang ingin diperiksakan status HIV-nya*
Hubungan dengan anda*
Pilih jawaban disini...
Suami/istri
Mitra seks
Anak biologis
Orang tua
Teman menyuntik
Berapa usia dari orang yang anda tuliskan namanya?*
Tahun.
Bulan.
Jenis Kelamin
Pilih jawaban disini...
Laki-laki
Perempuan
Apakah nama yang anda tuliskan pernah melakukan tes HIV sebelumnya?
Pilih jawaban disini...
Belum pernah
Kurang tahu
Pernah, dengan hasil positif
Pernah, dengan hasil negatif
39.
SKRINING KEKERASAN
Apakah nama yang anda tuliskan pernah melakukan kekerasan baik secara fisik, verbal, maupun seksual kepada Anda?*
a.
Tidak
b.
Ya
c.
Tidak berlaku
40.
METODE RUJUKAN, DAN NOMOR KONTAK TES INDEKS
Untuk orang yang Anda tuliskan namanya, metode apa yang menurut Anda paling sesuai untuk mengajaknya tes?*
-
Rujukan pasien
Anda akan mengajak sendiri pasangan Anda untuk datang ke layanan kesehatan dan melakukan tes HIV.
-
Rujukan petugas:
Petugas kesehatan atau petugas komunitas akan membantu menghubungi dan mengajak pasangan Anda untuk tes HIV dengan tetap merahasiakan identitas dan status HIV Anda (anonim). Dengan metode ini, kerahasian informasi anda terjamin dan pasangan Anda tidak akan mengetahui status HIV Anda.
-
Rujukan Ganda
Anda dapat bersama-sama dengan petugas kesehatan atau petugas komunitas mengajak pasangan Anda untuk tes HIV.
a.
Rujukan pasien
b.
Rujukan petugas
c.
Rujukan ganda
Nomor telefon/Whatsapp orang yang anda tuliskan namanya*
Alamat email orang yang anda tuliskan namanya
41.
PASANGAN LAIN YANG INGIN DIAJAK? *
Apakah ada pasangan atau anak biologis lainnya yang ingin Anda ajak tes?
a.
Ya
b.
Tidak
Mundur
Kirim
Kembali
Lanjut
Error!
<